貴事業所で使用中若しくは交換工事で取り外した照明器具について、ＰＣＢ（ポリ塩化ビフェニル）が使用 されているか調査を行い、本調査票の設問１～５にご回答ください。建物のしゅん工図書、過去に調査した記 録等、既に作成された書類で確認できる場合には、それをもとに調査票にご記入ください。
記入者情報（記入者情報をご記入ください。
）
記入内容について、記入者様及びご相談された電気工事業者の方に問い合わせさせていただ くことがありますので、必ず下記太枠内の情報をご記入ください。
記入年月日 平成 年 月 日 （ ）
記
入
者
連
絡
先
事業所名
事業所住所 〒
氏名 電話番号 － －
電気工事業者 又は ビルメンテナンス
会社
事業者名
住所
担当者氏名
電話番号
今回調査対象となっているのは、以下の住所にある建物です。まとめてご回答下さい。
建物
番号 管理ID 調査対象建物住所
ＰＣＢ使用安定器の保管・所有に関する調査票
使用中の照明設備
については、接触等により
感電の恐れがあります
ので、調査に
あたっては、照明設備を管理している
電気工事業者に、
建物の維持管理業務を委託
している場合は
メンテナンス会社に
、
ご相談・ご確認
ください。
建物のしゅん工図書、過去に調査した記録等、既に作成された書類で確認できる
場合には、
それをもとに調査票にご記入ください。
１．ＰＣＢ使用安定器について
●安定器は、照明器具の裏側に設置され、電灯のちらつきを安定させる装置のことで、蛍光 灯安定器、ナトリウム灯安定器、水銀灯安定器があります。下の写真に示す電気機器が安 定器です。
２．事業所における照明器具
(
蛍光灯、水銀灯、ナトリウム灯を指します。
)
の設置について
今回調査対象となっている全ての建物（事務所、工場、外灯等）について、そこにある照明器 具について、設置している場合は設置されている建物の建物番号をご記入ください。全ての調 査対象建物が該当しない場合は空欄で構いません。
照明器具の設置場所 建物番号 （設置している場合）
建物内
屋外
設置している場合→設問３へ 全ての対象施設で設置していない場合→調査終了です
３．昭和
52
年
4
月以降の照明器具の交換工事について
設問２で該当した照明器具について、昭和 52年 4 月以降に照明器具の交換工事を実施して いる場合、工事を行った建物の建物番号をご記入ください。また、交換工事を全ての照明器具 について行ったか、一部の照明器具について行ったか、記載例の様に建物番号の横にカッコ書 きでご記入ください。全ての建物で交換工事を行っていない場合は空欄で構いません。
照明器具の設置場所
建物番号（全部交換又は一部交換） （交換工事を行っている場合）
（例）１（全部）、２（一部）
建物内
屋外
交換工事を実施している場合→設問４へ 交換工事を実施していない場合→設問５へ 蛍光灯器具
４．交換工事で取り外した照明器具の安定器について
（１）ＰＣＢ使用安定器の有無について
（ア）取り外した安定器の内PCB使用安定器の有無及び不明の理由
建物内及び屋外の取り外した照明器具の安定器について、下記設問にご回答ください。交換工事で取り外
した安定器に、PCB使用安定器が含まれていた場合「PCB使用安定器の有無」欄の「あり」に、含まれ
ていなかった場合「なし」に、含まれていたか不明の場合「不明」に○印をつけてください。また、「不
明」の場合はその理由をご記入ください。
ＰＣＢ使用安定器の有無 （ あり ・ なし ・ 不明 ）
不明の理由
「あり」と回答→設問４（１）（イ）へ 「なし」と回答→設問５へ 「不明」と回答→設問４（３）へ
（イ）PCB使用安定器のおおよその個数
前設問で、PCB使用安定器が「あり」と回答した場合、該当建物毎におおよその個数をご記入くださ
い。
ＰＣＢ使用安定器の個数
（例）１（○個）
（参考）照明器具を交換した場合でも、古い安定器が残っている場合があり注意が必要です。特に、水 銀灯については、照明器具と安定器の設置場所が離れている場合があり、照明器具は交換されていても 古い安定器が（配線を切断された状態等で）残置されている事例が多く見られるので注意が必要です。 照明器具のＰＣＢ使用・不使用の判別方法については別紙2-①～③を参照ください。
（２）ＰＣＢ使用安定器の届出、処分の状況について
① 発見されたＰＣＢ使用安定器について、都道府県市に対し、PCB特別措置法に基づく届出 をしている場合「ＰＣＢ使用安定器の届出の有無」欄の「あり」に、届出をしていない場 合「なし」に、○印をつけてください。
② 発見されたＰＣＢ使用安定器について、現在保管している場合「ＰＣＢ使用安定器の保管・ 処分の状況」欄の「保管」に、既に全てＪＥＳＣＯで処分している場合「処分」に、○印 をつけてください。
① ＰＣＢ使用安定器の届出の有無 （ あり ・ なし ）
② ＰＣＢ使用安定器の保管・処分の状況 （ 保管 ・ 処分 ）
（３）ＰＣＢの使用が不明な安定器の処置について
取り外した照明器具の安定器のうち、ＰＣBを使用しているか不明のものについて、現在保管 している場合「ＰＣＢの使用が不明の安定器の処置」欄の「保管」に、既に廃棄処分している 場合「廃棄」に、○印をつけてください。
ＰＣＢの使用が不明の安定器の処置 （ 保管 ・ 廃棄 ）
５．交換工事を実施していない照明器具について
交換工事を実施していない照明器具の安定器については、ＰＣＢ使用安定器が含まれているか どうかの調査を行う必要があります。過去に実施した調査の記録がある場合には、それをもと にPCB使用安定器の有無を判断してください。使用中の安定器の調査要領については別紙１ を参照ください。
（１）ＰＣＢ使用安定器の有無について
（ア）PCB使用安定器の有無
対象建物に設置されている交換工事を実施していない照明器具の安定器について、下記設問に ご回答ください。調査した照明器具の安定器について、PCB 使用安定器が含まれていた場合 「PCB 使用安定器の有無」欄の「あり」に、含まれていなかった場合「なし」に、含まれて いるかどうか不明の場合「不明」に○印をつけてください。また、「あり」又は「なし」の場 合は有無の判断理由を、「不明」の場合は不明の理由をご記入ください。
ＰＣＢ使用安定器の有無 （ あり ・ なし ・ 不明 ）
有無の判断理由 （該当する事項に○を
つけてください）
1. 過去の調査記録による
2. 新たに電気工事者又はビルメンテナンス会社に依頼して調査を実施した
3. 新たに自ら調査を実施した。
4. その他（ ）
不明の理由
「あり」と回答→設問５（１）（イ）へ 「なし」又は「不明」と回答→調査終了です
（参考）
照明器具のPCB使用・不使用の判別方法については別紙2-①～③を参照ください。
（イ）PCB使用安定器のおおよその個数
前設問で、PCB使用安定器が「あり」と回答した場合、該当建物毎におおよその個数をご記入くださ
い。
ＰＣＢ使用安定器の個数
（例）１（○個）
（２）ＰＣＢ使用安定器の届出の状況について
発見されたＰＣＢ使用安定器について、都道府県市に対しＰＣＢ特別措置法に基づく届出をし ている場合「届出の有無」欄の「あり」に、届出をしていない場合「なし」に、○印をつけて ください。
届出の有無 （ あり ・ なし ）
調査終了です。ご協力ありがとうございました。 ご送付いただいた調査票は返却いたしません。
調査票は、必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒（切手不要）にて、平成３０年２月２８ 日までに投函してください。平成３０年３月１日以降に投函された場合、事務局に到着せず、 回答が無効となる恐れがあります。
【お問い合わせ窓口】
